Beställning Medicinska kontroller

Beställning av medicinsk kontroll enligt AFS 2019:3

Arbetstagarens namn*
Arbetstagarens personnummer eller motsvarande*
Kontaktuppgifter till Arbetstagaren*
För kallelse av den medicinska kontrollen
Arbetsgivarens adress*
Dit resultat från den medicinska kontrollen och eventuellt tjänstbarhetsintyg ska skickas
Arbetsgivarens faktureringsadress*
Medicinsk kontroll beställs till följd av:
- Arbete med vibrerande verktyg eller maskiner enligt 23 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 1.
- Handintensivt arbete enligt 26 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 2.
- Nattarbete enligt 29 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 3.
- Arbete med allergiframkallande kemiska produkter enligt 32 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 4.
Medicinsk kontroll och bedömning för tjänstbarhetsintyg beställs till följd av:
- Arbete med allergiframkallande kemiska produkter enligt 36 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 5.
- Arbete med fibrosframkallande damm enligt 39-41 §§. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 6: asbest
- Arbete med fibrosframkallande damm enligt 39-41 §§. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 6: vissa syntetiska oorganiska fibrer
- Arbete med fibrosframkallande damm enligt 39-41 §§. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 6: kvarts
- Arbete med bly enligt 44 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 7.
- Arbete med kadmium enligt 54 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 8.
- Arbete med kvicksilver enligt 63 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 9.
- Arbete med klättring med stor nivåskillnad enligt 71 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 10.
- Arbete med rök- och kem- dykning enligt 74 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 11.
- Dykeriarbete enligt 77 §. Kontrollen ska utföras enligt bilaga 12.
Individuell riskbedömning för arbetstagaren
I beställningen ingår att arbetstagaren ska
- informeras om resultatet av den medicinska kontrollen
- få rådgivning när detta behövs
- få en kopia på tjänstbarhetsintyget, när ett sådant har skrivits.
I beställningen ingår att arbetsgivaren ska
- informeras om resultatet av den medicinska kontrollen så långt som arbetstagarens samtycke medger
- få förslag på eventuella åtgärder i arbetsmiljön
- få en kopia på tjänstbarhetsintyget, när ett sådant har skrivits.
Beställarens namn*
Beställarens epostadress*
Samtycke*
Jag godkänner att ClaraHälsan behandlar mina uppgifter enligt personuppgiftspolicyn.*
Name
Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.

Områden

Tjänster

Beställning Medicinska kontroller

Beställning av medicinsk kontroll enligt AFS 2019:3